Patologie trattate

NUOVA TECNICA CHIRURGICA PER LA RIPARAZIONE DELL’ERNIA INGUINALE MINIMAMENTE INVASIVA IN ANESTESIA LOCALE, SENZA DOLORE E CON RIPRESA DELL’ATTIVITÀ LAVORATIVA E SPORTIVA DOPO 15 GIORNI.

Una nuova tecnica che attualmente sta riscuotendo buoni risultati negli Stati Uniti d’America (dal 2014 sono stati eseguiti con questa tecnica 4.000 interventi con ottimi risultati) è la plastica inguinale con protesi per via preperitoneale aperta che viene eseguita anche nella riparazione delle ernie inguinali primitive. Questa tecnica si esegue con gli stessi tempi chirurgici di quella laparoscopica con una incisione di circa 5 cm ed in anestesia locale. L’accesso laparoscopico impone l’anestesia generale ed il pernottamento mentre con questa tecnica si torna a casa dopo circa tre ore. Con questa tecnica la protesi non viene posizionata a contatto con i tre nervi sensitivi della regione inguinale e con gli elementi del funicolo nell’uomo per cui non si ha dolore né danni al testicolo. I vantaggi sono gli stessi della via laparoscopica con meno dolore e recupero più veloce che permette al paziente di riprendere una vita normale dopo 15 giorni.

La mia esperienza nella chirurgia protesica dell’ernia inguinale comprende circa 8.000 casi operati fino al mese di Ottobre 2019 ed è una delle casistiche più numerose in Italia. L’avvento della chirurgia protesica nell’ernioplastica, come abbiamo visto, ha notevolmente ridotto l’incidenza della recidiva ma l’incidenza del dolore post-operatorio nelle varie casistiche riportate in letteratura può arrivare fino al 30%. L’incidenza del dolore è più alta nei pazienti giovani ed in quelli che già accusavano il dolore prima dell’intervento. Nella genesi del dolore un certo ruolo viene attribuito alla protesi che comportandosi da corpo estraneo crea una reazione infiammatoria più o meno intensa sulla base delle difese del paziente. Questa risposta infiammatoria coinvolge le strutture a contatto con la protesi e anche i nervi della regione causando secrezione, dolore, infezioni, danni al testicolo, migrazione e rigetto della stessa protesi. Ma oggi proprio per ridurre l’incidenza di queste complicanze c’è la possibilità di utilizzare la via aperta preperitoneale minimamente invasiva in anestesia locale o la via laparoscopica. Con queste due tecniche la protesi utilizzata viene posizionata posteriormente e non viene a contatto con i nervi della regione e quindi causa meno dolore. Al paziente portatore di ernia inguinale suggerirei che prima si opera e meglio si opera. Nei casi in cui non è possibile attuare la riparazione dell’ernia senza protesi gli interventi consigliati sono l’intervento di Lichtenstein modificato, la plastica inguinale preperitoneale aperta minimamente invasiva e la plastica preperitoneale per via laparoscopica. Spesso viene consigliato al paziente che scopre di avere un’ernia inguinale di non operarsi fino a quando non accusa dolore. È un consiglio sbagliato perché più si tiene un’ernia e più si creano aderenze che a loro volta impegneranno di più il chirurgo nella liberazione del sacco erniario e aumenteranno il rischio di complicanze. Quindi appena il paziente si accorge della presenza di una tumefazione nella regione inguinale deve consultare un chirurgo che valuterà l’entità del difetto della parete stabilendo se l’intervento è necessario in tempi brevi o no. Nei casi di obesità purtroppo il paziente se ne accorge tardi perché l’eccesso di adipe nasconde bene l’ernia.

Inoltre, vorrei ricordare che non occorre l’ecografia per fare diagnosi di ernia ma è sufficiente la visita chirurgica. Visto che oggi l’intervento di plastica erniaria è semplice e viene eseguito in anestesia locale ambulatorialmente è inutile e soprattutto più rischioso aspettare la complicanza che potrà trasformare l’intervento da semplice in complicato.

ERNIOPALSTICA INGUINALE CON PROTESI: QUALE TECNICA OFFRE OGGI MIGLIORI RISULTATI?

L’intervento di ernioplastica inguinale è un intervento importante. È l’intervento più eseguito al mondo (circa 2 milioni l’anno, 800.000 solo in Europa) e questo dimostra che riveste una grande importanza sociale. Non ha certo il clamore di un intervento al cuore o al pancreas ma, se non viene eseguito correttamente, può causare delle complicanze che condizionano la qualità di vita del paziente. La complicanza più importante è ancora oggi il dolore cronico che in letteratura viene riportato con un’incidenza del 6-8%; mentre l’incidenza della recidiva, dopo l’impiego delle protesi, è diminuita e si assesta intorno all’1-2%. È stato dimostrato in letteratura che l’esperienza del chirurgo è un importante fattore di rischio sia per l’incidenza del dolore cronico che per la recidiva. Per cercare di ridurre questa incidenza il chirurgo deve cercare di identificare e rispettare i tre nervi della regione inguinale senza danneggiarli e inoltre, se le dimensioni del difetto della parete inguinale lo consente, utilizzare protesi leggere che creano meno infiammazione e meno coinvolgimento degli stessi nervi. L’intervento più diffuso in Italia ed in Europa è quello di Lichtenstein che posiziona la protesi anteriormente alla parete muscolare. La crescente diffusione della chirurgia laparoscopica ha permesso di mettere a punto una tecnica per la riparazione dell’ernia inguinale passando all’interno dell’addome e posizionando la protesi nello spazio preperitoneale, posteriormente alla parete. Il risultato interessante che deriva da questa tecnica è la diminuzione del dolore postoperatorio. Il motivo può essere spiegato dal fatto che nel riparare il difetto il chirurgo posiziona la protesi posteriormente alla parete addominale, lontano dal decorso dei nervi che quindi non possono essere danneggiati e coinvolti nella reazione infiammatoria indotta dalla protesi. Questa osservazione ha illuminato alcuni chirurghi (Y. Renard, M.Reinhorn ), già esperti della tecnica laparoscopica, che hanno riportato in auge e migliorato la tecnica di riparazione dell’ernia inguinale posizionando la protesi nello spazio preperitoneale, tecnica già descritta in letteratura da anni, utilizzando però come accesso una piccola incisione inguinale e l’anestesia locale. La tecnica oggi viene chiamata Ernioplastica miniinvasiva aperta con protesi preperitoneale (TIPP). Questa tecnica posiziona la protesi nello spazio preperitoneale come quella laparoscopica con gli stessi risultati: assenza di trauma e danno ai nervi, assenza del dolore e recupero più rapido. Ma rispetto alla tecnica laparoscopica presenta alcuni importanti vantaggi: possibilità di eseguirla in anestesia locale con rapida dimissione, più sicurezza perché evita le complicanze, rare ma possibili, della laparoscopia e meno recidive. Per gli ottimi risultati e i bassi costi può essere considerata una valida alternativa alla tecnica laparoscopica. Oggi possiamo affermare che la chirurgia protesica dell’ernia inguinale è diventata una chirurgia sartoriale, cioè cucita su misura in base alle dimensioni del difetto della parete. Nella scelta dell’intervento ci viene in aiuto la recente classificazione delle ernie inguinali fatta dalla Società Europea dell’Ernia (EHS). Questa classificazione tiene conto della sede e delle dimensioni delle ernie. Se è presente un difetto piccolo, fino a 2 cm, possiamo usare nella riparazione una rete leggera inserita per via anteriore (Intervento di Lichtenstein). Se il difetto è superiore ai 2 cm per ridurre l’incidenza del dolore postoperatorio e della recidiva sarebbe conveniente utilizzare una rete più grande e inserirla nello spazio preperitoneale cioè posteriore come nella tecnica laparoscopica. Questa scelta, oltre a rinforzare meglio la parete, impedirebbe anche la formazione di altre ernie della regione inguinale. Questa tecnica a differenza delle altre, che inseriscono la protesi anteriormente alla parete muscolare, non è molto diffusa in Italia perché è più difficile e richiede una perfetta conoscenza dell’anatomia della regione. Avendo acquisito una grossa esperienza nella chirurgia protesica erniaria (circa 8.000 interventi) negli ultimi anni la mia scelta della tecnica di riparazione dell’ernia inguinale tiene conto delle dimensioni del difetto ed ho riscontrato ottimi risultati.

NUOVA TECNICA CHIRURGICA PER LA RIPARAZIONE DELL’ERNIA INGUINALE

A differenza delle lunghe attese tipiche del Sistema Sanitario Nazionale, l’efficienza organizzativa e la velocità del mio staff, mi permettono di eseguire interventi di ernioplastica inguinale e asportazione delle emorroidi, con un’attesa di soli 15 giorni dalla prima visita e con una dimissione del paziente a sole 2 ore dall’operazione.
L’intervento, realizzato in clinica privata, ha un costo contenuto di 1.250 euro.

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INFO PATOLOGIA
La malattia emorroidaria è una delle più frequenti malattie dell’età adulta. Circa il 5 % della popolazione ne soffre e solo un terzo di questa si sottopone ad una visita. La frequenza è simile nei due sessi. Circa il 50% della popolazione adulta occidentale soffre o ha sofferto di patologia emorroidaria. Le emorroidi sia dal paziente che dallo stesso medico curante sono considerate una patologia minore e per questo spesso trascurate. La trascuratezza dipende anche dall’imbarazzo del paziente per la visita e dalla paura che egli ha di doversi sottoporre all’intervento chirurgico che in passato era molto doloroso. Fortunatamente oggi le cose sono cambiate e la crescente esperienza chirurgica in questo campo insieme all’avvento di nuovi strumenti ha permesso di realizzare nuove tecniche quasi indolori rispetto a quelle tradizionali. Lo stesso paziente però spesso è vittima di una scarsa informazione, che talvolta può risultare anche ingannevole, e fa fatica ad orientarsi in questa patologia.

CAUSE
Per capire bene quando e come intervenire per risolvere il problema dobbiamo dare una definizione alle emorroidi. Le emorroidi sono dei cuscinetti vascolari presenti dalla nascita, contenenti in prevalenza sangue venoso, che servono per accompagnare le feci all’esterno, riducendo il trauma anale, e a completare il meccanismo della continenza fecale. Possono trovarsi all’interno dell’ano (emorroidi interne) o nel sottocute all’esterno dell’ano (emorroidi esterne). Il loro numero può variare da 3 a 5. Questi cuscinetti vascolari restano di volume contenuto e sono asintomatici nell’infanzia poi, per una serie di fattori potenzialmente scatenanti o favorenti (stipsi, diarrea, gravidanze, ciclo mestruale, parto, assunzione di contraccettivi, sedentarietà e disordini alimentari), possono aumentare di volume, prolassare e diventare sintomatici. L’evoluzione della malattia in alcuni casi è lenta ed in altri è rapida e questo comporta che in alcuni casi sia solo un gavocciolo emorroidario ad aumentare di volume e prolassare, in genere quello anteriore dx, ed in altri invece possono essere interessati dal prolasso tutti i gavoccioli presenti nel canale anale. I sintomi più frequenti sono il sanguinamento, il prolasso, il prurito e il dolore. Quando uno di questi sintomi si manifesta è consigliabile sottoporsi a visita proctologica con la quale lo specialista escluderà malattie più gravi (è bene ricordare che solo nel 50% dei pazienti che presentano sanguinamento la causa è emorroidaria) e farà la diagnosi e la classificazione delle emorroidi.

DIAGNOSI E TRATTAMENTI
Le emorroidi vanno trattate solo se sintomatiche. Prima di ricorrere alla terapia chirurgica ci deve essere stato il fallimento della terapia medica ed igienico-dietetica già eseguita e più volte ripetuta. Questa è basata sulla somministrazione a cicli di farmaci bioflavonoidi e di farmaci antinfiammatori locali. Le attenzioni igienico-dietetiche consistono nel curare molto l’igiene locale con bidè caldi e sapone neutro dopo la defecazione, nell’evitare spezie e bevande alcoliche, nel mantenere l’alvo regolare con dieta ricca di scorie, nel bere abbondante acqua e nell’evitare la vita sedentaria. Per orientarsi nella giungla delle tante tecniche chirurgiche, giunte ultimamente alla ribalta, alcune Società Scientifiche hanno proposto la scelta del trattamento più idoneo in base al grado del prolasso emorroidario e ai migliori risultati a distanza.

Nelle emorroidi di I grado sintomatiche in prima scelta è consigliato il trattamento dietetico e farmacologico poi la scleroterapia e la legatura elastica.

Nelle emorroidi di II grado è consigliata la legatura elastica, la scleroterapia, la prolassopessia muco-emorroidaria e la De-arterializzazione trans anale doppler guidata (THD).

Nelle emorroidi di III grado sono consigliati i seguenti interventi: Emorroidopessi con stapler, Emorroidectomia di Milligan e Morgan modificata, la prolassopessia muco-emorroidaria, THD e legatura elastica.

Nelle emorroidi di IV grado l’intervento che garantisce migliori risultati è quello di Milligan e Morgan o di Ferguson con ultrasuoni o radiofrequenza.

L’avvento delle nuove tecniche (emorroidopessi con stapler, THD, laser) sembrava avesse risolto il problema tanto desiderato dal paziente e cioè ottenere la scomparsa della sintomatologia senza tanto dolore, invece a distanza di 2-5 anni, da vari lavori scientifici, si è visto che c’è stata un’alta incidenza della recidiva con il ripresentarsi della sintomatologia e del prolasso. A questo punto è di obbligo una riflessione che va al di là della corretta indicazione ed esecuzione della tecnica ed è questa: bisogna selezionare molto i pazienti e non applicare a tutti la stessa tecnica. I nuovi interventi proposti non danno dolore perché la tecnica impone al chirurgo di lavorare all’interno del retto ad una distanza di 2-3 cm dall’orifizio interno del canale anale in una zona indolore. Quindi il plesso emorroidario non viene interessato direttamente dalla tecnica ma se ne giova perché con essa viene riposizionato all’interno del canale anale. Purtroppo, nei pazienti con stipsi, se non si normalizza l’alvo o ammorbidiscono le feci, il ponzamento e l’attrito meccanico delle feci dure nel tempo può riformare il prolasso. Con l’intervento cosiddetto radicale, utilizzando strumenti meno invasivi, si opera invece proprio a livello del gavocciolo emorroidario asportandolo completamente fino all’interno del canale anale. In questo modo l’emorroide asportata non si ripresenta più.

NUOVA TECNICA CHIRURGICA PER EMORROIDI SINTOMATICHE IN ANESTESIA LOCALE, SENZA DOLORE ED IN DAY HOSPITAL.

Ultimamente la tecnica con cui ottengo i migliori risultati è la prolassopessia muco-emorroidaria associata a scleroterapia o a radiofrequenza. È indicata in tutte le emorroidi che sanguinano e che si presentano con un prolasso della mucosa. Questa tecnica si realizza utilizzando un particolare anoscopio fenestrato, ben tollerato dal paziente, che permette di plicare la mucosa prolassata con suture longitudinali, settoriali o circonferenziali, con un filo a lento riassorbimento. Lo scopo di queste suture è quello di ridurre il prolasso ed il sanguinamento e generare a distanza una fibrosi che riattacca la mucosa alla parete muscolare impedendone lo scivolamento. L’intervento viene da me eseguito in anestesia locale, associata ad una sedazione, ed il paziente dopo circa tre ore viene dimesso e dopo una settimana torna al lavoro.
È importante che al primo sintomo di malattia emorroidaria il paziente si rechi dallo specialista che, con visita ed accertamenti, escluderà malattie più gravi e farà la diagnosi del grado del prolasso emorroidario. Questo permetterà poi di personalizzare il trattamento scegliendo, se ancora possibile, una o più tecniche conservative indolori prima di ricorrere a quelle più invasive. Da quanto si è detto si intuisce che non esiste un solo trattamento per tutti i gradi di prolasso emorroidario ma lo specialista deve essere in grado di conoscerli tutti scegliendo poi quello più adatto allo stadio della malattia e allo stato psicologico del paziente che è molto importante.

NUOVA TECNICA CHIRURGICA PER EMORROIDI SINTOMATICHE IN ANESTESIA LOCALE, SENZA DOLORE ED IN DAY HOSPITAL.

A differenza delle lunghe attese tipiche del Sistema Sanitario Nazionale, l’efficienza organizzativa e la velocità del mio staff, mi permettono di eseguire interventi di ernioplastica inguinale e asportazione delle emorroidi, con un’attesa di soli 15 giorni dalla prima visita e con una dimissione del paziente a sole 2 ore dall’operazione.
L’intervento, realizzato in clinica privata, ha un costo contenuto di 1.250 euro.

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INFO PATOLOGIA
La colecisti è un sacchetto situato sotto al fegato che contiene bile. La bile è formata da acqua, grassi, sali biliari, proteine e bilirubina. Quando all’interno della colecisti questi componenti aumentano di quantità o ristagnano più del dovuto, essi precipitano e si aggregano formando dei calcoli. La funzione della colecisti è quella di immagazzinare e concentrare la bile, prodotta dal fegato durante il digiuno, e di rilasciarla, contraendosi, durante la digestione in modo da immettere nell’intestino una maggiore quantità di bile richiesta per la digestione dei grassi. I calcoli possono essere di varia forma e dimensioni ma sia i piccoli che i grandi sono ugualmente dannosi. Infatti, l’attrito meccanico dei grandi calcoli con il tempo può causare l’ispessimento delle pareti della colecisti che, se associato a un disturbo di circolo, può fare insorgere l’infiammazione e le varie complicanze ad essa legate. I piccoli calcoli invece possono ostruire il dotto cistico ed impedire lo svuotamento della colecisti le cui pareti si dilatano fino alla formazione dell’idrope o di un empiema se subentra l’infiammazione. Inoltre se avviene la migrazione dei piccoli calcoli nella via biliare principale ci può essere il rischio di ostruzione della stessa e quindi comparsa di ittero (colorazione giallastra delle sclere e della cute) e di pancreatite se l’ostruzione coinvolge anche il dotto pancreatico.

CAUSE
I fattori predisponenti alla formazione dei calcoli sono: il sesso femminile (eccesso di estrogeni nelle gravidanze, terapia ormonale sostitutiva, metodi contraccettivi), familiarità, obesità, dieta ricca di grassi, dimagrimenti improvvisi, assunzione di farmaci anticolesterolo, diabete. L’esordio della sintomatologia può avvenire con la classica colica biliare (dolore epigastrico o al di sotto del fegato irradiato dietro le scapole e sotto la spalla dx) o addirittura con sintomi legati ad una complicanza (dolore con febbre o ittero). C’è da dire che ci sono molti pazienti senza sintomi che sono portatori di calcoli senza esserne a conoscenza oppure hanno saputo di averli in occasione di esami richiesti per altra causa.

DIAGNOSI E TRATTAMENTI
La diagnosi in genere viene fatta con l’ecografia dell’addome superiore e se necessario può essere approfondita con una Colangio-RMN. L’intervento di asportazione della colecisti (colecistectomia) è consigliato nei pazienti che hanno manifestato la prima colica biliare e anche nei pazienti asintomatici con alto rischio di complicanze maggiori (diabete associato ad obesità, pregressa pancreatite lieve). Certamente l’avvento della chirurgia laparoscopica ha reso l’intervento meno traumatico con quasi assenza del dolore nel periodo post-operatorio, con una dimissione precoce, con rapida ripresa dell’alimentazione e rapido recupero della vita di relazione. Tutto questo però non deve portare a sottovalutare, e quindi non considerare, gli eventuali rischi e complicanze che sono sempre legati ad ogni tipo di intervento anche se realizzato con tecnica meno invasiva.

INFO PATOLOGIA
I tumori del colon e del retto fanno parte dei tumori più frequenti per incidenza e mortalità nei paesi industrializzati. Rispetto agli altri paesi l’Italia ha un livello medio-basso sia per l’incidenza che per mortalità di questi tumori; tuttavia, sono circa 28.000 i nuovi casi diagnosticati ogni anno e 18.000 i morti.

CAUSE
L’andamento dell’incidenza mostra un costante aumento in tutti i paesi Europei. Essi si manifestano a tutte l’età ma è più colpita la sesta e settima decade di vita. Sono interessati i due sessi quasi con la medesima frequenza ma sono più comuni nel maschio. Non è stata individuata un’unica causa. Oltre ai fattori genetici, presenti nella poliposi familiare adenomatosa diffusa ed in altre forme di poliposi, sono da considerare come cause predisponenti fattori ambientali, scarsa attività fisica, dieta povera di fibre e ricca di grassi, dieta ipercalorica, abuso di alcol, fumo, polipi adenomatosi e malattie infiammatorie croniche del colon. Nelle popolazioni occidentali circa due terzi di questi tumori sono localizzati nel sigma e retto. Si ritiene oggi che la maggior parte di essi si sviluppi a partire da polipi adenomatosi che a distanza di circa 10-15 anni e sotto l’influsso di fattori genetici e ambientali si trasformano in maligni. Questi tumori nel loro sviluppo possono determinare una invasione locale, interessando gli organi limitrofi, oppure a distanza, attraverso la disseminazione nei vasi sanguigni e nei vasi linfatici, arrivando a colonizzare organi importanti come il fegato, i polmoni ed il cervello. Dal punto di vista sintomatologico i tumori prossimali del colon possono essere anche asintomatici ed avere un esordio tardivo solo con una anemia mentre per gli altri i sintomi più frequenti sono la stipsi fino all’occlusione intestinale e l’emorragia.

DIAGNOSI E TRATTAMENTI
La diagnosi viene fatta con l’indagine endoscopica, la colonografia TC e il clisma opaco a doppio contrasto. Per evidenziare l’eventuale diffusione del tumore sia locale che a distanza (la cosiddetta stadiazione preoperatoria) in genere viene utilizzata la TAC total body con mezzo di contrasto e se necessario ci si avvale di altre indagini quali eco endoscopia rettale, PET, RMN. Allo scopo di raggiungere una diagnosi precoce, indispensabile per ottenere una lunga sopravvivenza, la ricerca del sangue occulto nelle feci rappresenta un valido screening nella popolazione.

Riguardo alla terapia nelle forme iniziali può essere sufficiente la sola polipectomia endoscopica altrimenti è indicato l’intervento di resezione del colon o del retto a seconda della sede della neoplasia. L’intervento sarà più o meno demolitivo in base allo sviluppo loco-regionale della neoplasia. Nella maggior parte dei casi è possibile ricostruire il transito intestinale unendo i due monconi del colon resecato. Il problema si pone per i tumori del retto basso dove la completa asportazione può compromettere la continenza fecale per il coinvolgimento dello sfintere anale. L’atteggiamento chirurgico attuale è quello di conservare laddove è possibile la continenza fecale ricorrendo a terapie neoadiuvanti quali la radioterapia e chemioterapia preoperatorie che rendono realizzabile questo intento nei casi in cui si è ottenuta una buona risposta con netta riduzione o quasi scomparsa del tumore. Gli interventi chirurgici di resezione del colon e del retto in mani esperte in genere non presentano particolari difficoltà. Ovviamente tutto dipende dalla sede del tumore, dalla sua estensione loco-regionale e da altri fattori di rischio legati al paziente. Negli ultimi anni l’avvento della chirurgia laparoscopica, indicata nella maggior parte dei tumori del colon e retto, ha reso l’intervento meno invasivo permettendo una riduzione delle perdite ematiche durante l’intervento, un minor rischio di contaminazione e infezione delle ferite, una riduzione del dolore post-operatorio, una ridotta percentuale di ernia sulle incisioni, una precoce ripresa dell’alimentazione dopo l’intervento ed un più rapido recupero della vita di relazione.

INFO PATOLOGIA
La maggior parte dei tumori dello stomaco è rappresentata dagli adenocarcinomi mentre i linfomi ed i linfosarcomi sono una minoranza. Le forme benigne comprendono i polipi (adenomatosi, iperplastici e amartomi), i leiomiomi ed i lipomi. L’incidenza globale di questi tumori è diminuita ma il numero dei tumori maligni della giunzione esofago-gastrica e del terzo prossimale dello stomaco è aumentato.

CAUSE
La frequenza è maggiore negli uomini rispetto alle donne. Tra le cause rivestono una certa importanza le condizioni socio-economiche (più sono basse e più alta è l’incidenza), l’assunzione di cibi conservati ed affumicati perché ricchi di nitriti e di nitrosamine, l’uso di acqua di pozzo, fumo, l’infezione da HP, i polipi gastrici, la resezione gastrica da circa 15-20 anni, la gastrite cronica associata all’anemia, uso di inibitori di pompa a lungo termine, familiarità e gruppo sanguigno A. Sono molti i fattori che intervengono nella patogenesi e il punto di inizio potrebbe essere una gastrite acuta che nel tempo si trasforma in cronica e poi in atrofica e successivamente potrebbe subentrare  una metaplasia intestinale che diventa prima displasia e poi cancro. I sintomi sono subdoli e possono essere assenti nella fase precoce o confondibili con altre patologie meno serie. I più comuni sono: nausea ricorrente, perdita di appetito, bruciore, gonfiore dopo i pasti, perdita di peso, vomito, sangue nelle feci. Altri sintomi specifici quali massa palpabile, linfonodi sovraclaveari ingranditi, epatomegalia, ascite e ittero si manifestano tardivamente. Non ci sono purtroppo marcatori specifici per lo screening. La diagnosi precoce è quella che garantisce i migliori risultati a distanza fino alla guarigione.

DIAGNOSI E TRATTAMENTI
L’indagine endoscopica (Esofagogastroduodenoscopia) è fondamentale per la diagnosi perché permette la biopsia e successiva tipizzazione istologica. Se necessario si possono associare la cromoendoscopia e l’ecoendoscopia. Per la stadiazione preoperatoria di questi tumori si può utilizzare la TAC total body, la PET, l’ecoendoscopia e la laparoscopia. La stadiazione è molto importante perché permette, utilizzando il sistema TNM (rilevamento della diffusione del tumore sia localmente che a distanza), di valutare la risposta del tumore al trattamento chirurgico e chemioterapico e di formulare la prognosi a distanza. Riguardo alla terapia le forme iniziali, confinate solo alla mucosa, possono essere asportate con la mucosectomia, mentre nelle altre forme è necessaria la resezione gastrica. Oggi nello stabilire l’estensione della resezione, in base alla sede del tumore, prevale un atteggiamento chirurgico conservativo rispettando i criteri di radicalità oncologica. Nelle forme iniziali l’intervento può essere condotto anche per via laparoscopica. Nelle forme avanzate l’intervento dovrà essere più esteso asportando, nei limiti del possibile, la parte degli organi interessati dal tumore (pancreas, colon, milza, fegato). In mani esperte l’intervento non presenta particolari difficoltà ed il paziente dopo circa una settimana, se non subentrano complicazioni, può tornare a casa.

INFO PATOLOGIA
I diverticoli del colon hanno una maggior prevalenza nei paesi con alto grado di industrializzazione ed un basso livello di introduzione attraverso la dieta di fibre alimentari. I diverticoli possono essere congeniti o acquisiti. I diverticoli congeniti sono chiamati anche veri perché tutti gli strati della parete del colon protrudono all’esterno del lume, mentre negli acquisiti, chiamati anche falsi, c’è solo l’erniazione della mucosa nei punti di minore resistenza della parete colica, che sono quelli che danno passaggio ai vasi sul versante mesenterico. Essi possono essere localizzati su tutto il colon ma sono più frequenti nel colon sn e nel sigma dove la pressione all’interno del lume è più alta. Dal punto di vista clinico possono rimanere asintomatici fino a quando non si sviluppa la diverticolite e il sanguinamento.

CAUSE
La diverticolite si può presentare ad ogni età ed è più aggressiva nei giovani. Si manifesta con dolore al quadrante addominale sinistro con febbre accompagnata da brivido. La sede del dolore però può essere diversa da quella tipica a sinistra e allora si devono prendere in considerazione anche altre patologie (appendicite, salpingite, ulcera gastro-duodenale perforata, pancreatite, infarto colico, coliti infettive, malattia infiammatoria pelvica). Nella forma tipica di diverticolite a sinistra in genere si associa una storia di stipsi. La diverticolite si può estendere anche agli organi vicini alla sede del diverticolo interessato e quindi coinvolgere l’omento, il piccolo intestino, la vescica, l’utero, le tube e la vagina. Durante l’infiammazione acuta il diverticolo può perforarsi e la perforazione può rimanere localizzata all’interno degli strati del mesentere o diffondersi liberamente nella cavità peritoneale realizzando il quadro della peritonite diffusa. Ripetuti episodi di diverticolite possono anche determinare ostruzione intestinale per stenosi cicatriziale e creare il quadro di occlusione intestinale.

DIAGNOSI E TRATTAMENTI
La diagnosi viene raggiunta con gli esami di laboratorio, ecografia addominale e TAC.

La TAC oltre alla diagnosi è utile anche per esprimere un valore prognostico, infatti nei casi in cui vengono evidenziati ascessi, aria e mezzo di contrasto al di fuori del lume colico si prevede un fallimento della terapia medica e quindi si pone l’indicazione alla terapia chirurgica. Il clisma opaco e l’endoscopia non sono consigliabili nella fase acuta. Gli episodi di diverticolite spesso rispondono bene alla terapia antibiotica.

Nelle forme subacute dove si è verificata la formazione di un ascesso questo può drenare in un viscere cavo adeso al diverticolo creando così una fistola interna. In base al viscere coinvolto nell’infiammazione si possono formare fistole colo-vescicali, colo-vaginali, colo-cutanee, colo-tubariche e colo-enteriche. Ovviamente l’indicazione all’intervento sarà immediata nei pazienti che presentano segni di peritonite o di occlusione intestinale. Per gli altri pazienti che risolvono il quadro clinico con la terapia antibiotica vale la regola che nei giovani e negli anziani a basso rischio, dopo il secondo episodio di diverticolite, è consigliabile l’intervento per l’alta incidenza della recidiva nel corso della vita che potrebbe esitare in una peritonite che a sua volta impedirebbe la risoluzione della malattia con un unico intervento. Infatti, quando si opera in condizioni di elezione, senza un quadro di peritonite, è possibile la resezione del colon interessato ripristinando la continuità intestinale senza ricorrere alla colostomia. Anche in questo tipo di patologia il chirurgo esperto può ricorrere all’accesso laparoscopico sfruttando tutti i vantaggi per il paziente della tecnica laparoscopica rispetto a quello tradizionale.

INFO PATOLOGIA E CAUSE
Il prolasso rettale è la protrusione di tutti gli strati della parete del retto al di fuori dell’ano (prolasso completo) o all’interno di se stesso formando una invaginazione retto-rettale o retto-anale.

Si parla invece di prolasso mucoso quando la sola mucosa del retto si distacca dalla parete e aggetta nel lume. Questa patologia si osserva con più frequenza nell’età avanzata e nelle donne pluripare. Il prolasso esterno completo causa incontinenza, sanguinamento, perdite mucose, dolore e a volte stipsi, richiede la riduzione manuale e raramente si complica con lo strozzamento. Il prolasso interno (invaginazione retto-rettale o retto-anale) provoca spesso stitichezza, sensazione di incompleta evacuazione e a volte richiede evacuazioni manuali.

DIAGNOSI E TRATTAMENTI
La diagnosi è clinica anamnestica e richiede la conferma utilizzando altre indagini quali la Rx defecografia, la defeco-RMN, la manometria e l’ecografia. Il trattamento chirurgico, richiesto dopo il fallimento di terapie conservative, può essere attuato per via trans anale o addominale. Tra le tecniche per via trans anale l’intervento di Delorme è quello più rapido con minori complicanze ed un postoperatorio breve. La chirurgia addominale, invece, per via laparoscopica fornisce migliori risultati e permette di trattare eventuali patologie associate a carico del colon, dell’utero o della vescica.

INFO PATOLOGIA
La ragade anale è una ulcerazione, di forma a goccia, della zona cutanea del canale anale che predilige la sede posteriore e, in minor frequenza, quella anteriore. Questa patologia è molto diffusa tra i giovani adulti e la sua incidenza è valutata intorno al 12% senza differenza tra maschi e femmine. La presentazione può essere acuta o cronica. In genere si considera cronica una ragade che persiste per più di tre mesi potendosi associare a marische e a papille anali ipertrofiche.

CAUSE
I fattori che favoriscono la sua formazione possono essere la stipsi, la diarrea, l’infiammazione della regione ano-rettale, lo stress, parto distocico, precedenti interventi di chirurgia ano-rettale, traumi della regione anale. A volte la ragade può essere associata ad una malattia infiammatoria intestinale che va sempre ricercata se non si ottiene la guarigione. La sintomatologia è dominata dal dolore, che in genere inizia durante e dopo la defecazione e può essere associato al sanguinamento e al prurito. In alcuni casi la ragade è associata ad un aumento del tono dello sfintere e questo si verifica nel 19% degli uomini e nel 42% delle donne. La frequenza maggiore nella sede posteriore dell’ano può essere spiegata dalla presenza in questa zona di una scarsa vascolarizzazione, dovuta alla particolare distribuzione dei rami terminali dell’arteria rettale inferiore.

DIAGNOSI E TRATTAMENTI
La terapia iniziale è conservativa ed ha lo scopo di modificare uno stile di vita sbagliato e di correggere la stipsi con un’alimentazione ricca di fibre e acqua. Nei casi dove è associato un ipertono dello sfintere anale si consiglia l’applicazione locale di creme alla nitroglicerina o nifedipina per 15 giorni o iniezioni locali di tossina botulinica o le dilatazioni anali per almeno un mese. Il trattamento chirurgico va riservato ai casi che non rispondono alla terapia conservativa. La scelta dell’intervento è guidata dalla presenza o no dell’ipertono sfinterico. Se questo è presente si pratica una sfinterotomia laterale interna sn che può essere attuata con tecnica aperta o chiusa. Se manca l’ipertono e la ragade è cronica si esegue l’asportazione della ragade e plastica con lembo mucoso di scorrimento. I risultati sono buoni ed il dolore è moderato nella prima settimana e scompare successivamente. Al paziente va detto che i trattamenti locali hanno una percentuale di guarigione più bassa ed una più alta di recidiva rispetto al trattamento chirurgico.

INFO PATOLOGIA
Il rettocele è l’erniazione della parete anteriore del retto nella vagina. Esso si verifica per un indebolimento del setto retto-vaginale e dei muscoli del pavimento pelvico. Può essere associato a prolasso della vescica e dell’utero.

CAUSE
Tra le cause sono da considerare le gravidanze multiple con parto difficile, l’obesità, la lassità dei tessuti del pavimento pelvico. Il più delle volte è asintomatico e viene diagnosticato con la visita proctologica. A volte può essere sintomatico e può manifestarsi con la sensazione di una tumefazione in vagina e stipsi da defecazione ostruita.

DIAGNOSI E TRATTAMENTI
La diagnosi oltre alla visita specialistica richiede altri esami quali la Rx defeco grafia, la defeco-RMN che possono anche evidenziare altre patologie associate. Il trattamento deve essere inizialmente conservativo consigliando al paziente una dieta ricca di fibre, molta acqua, l’uso di lassativi di massa o vegetali, il cambiamento dello stile di vita e cicli di riabilitazione del pavimento pelvico. Solo dopo il fallimento della terapia conservativa si consiglia il trattamento chirurgico che mette a disposizione dello specialista varie tecniche. Ovviamente il chirurgo esperto deve scegliere quella giusta valutando lo stato psicologico del paziente, l’età e l’associazione di altre patologie. Anche in questa patologia ci sono interventi per via trans anale (Delorme interna, STARR, TRANSTARR) e per via addominale con tecnica laparoscopica. I risultati funzionali migliori si ottengono con l’intervento di Delorme interna e con la Colporettopessi sacrale ventrale bassa laparoscopica con protesi.

INFO PATOLOGIA E CAUSE
La cisti pilonidale è un’affezione benigna, localizzata a livello della regione sacro-coccigea, che nella maggior parte dei casi contiene peli. Ha un’alta incidenza di recidiva dopo l’asportazione e questo ha portato ad ipotizzare che lo sfregamento delle natiche possa di nuovo provocare l’incarnimento dei peli. Colpisce prevalentemente i giovani ed è caratterizzata clinicamente da un’alternanza di episodi infiammatori con periodi di benessere, dovuti a microtraumi ripetuti nella zona. Nel periodo in cui la cisti non è infetta si può palpare una piccola tumefazione in sede sacro-coccigea che, se si è formata la fistola, può dare secrezione sierosa. Nel periodo in cui si è formato l’ascesso si palperà una tumefazione aumentata di volume e dolente, a volte accompagnata da febbre, fino a quando non si aprirà spontaneamente su un orifizio cutaneo. In alcuni casi, se questo non avviene, è necessaria l’incisione chirurgica. A questa forma acuta può seguire una secrezione purulenta e maleodorante dagli orifizi della fistola che può essere continua o intermittente.

DIAGNOSI E TRATTAMENTI
Lo scopo del trattamento è quello di asportare tutta l’area contenente la cisti e gli orifizi cutanei della fistola in modo da risolvere il problema. L’entità dell’asportazione dipende dal volume della cisti e dal percorso delle eventuali ramificazioni della fistola per cui è consigliabile di non trascurare e sottovalutare questa patologia perché in alcuni casi l’escissione dovrà essere molto ampia da richiedere eventuali plastiche di scorrimento per chiudere la ferita. Per ottenere migliori risultati è consigliabile operare nei periodi di assenza dell’infiammazione. L’intervento di asportazione e chiusura immediata, quando è fattibile, rappresenta la soluzione migliore. Può essere eseguito in anestesia locale e dopo due settimane si può riprendere l’attività lavorativa. Con questa tecnica le recidive variano dal 4 al 25%. Un’altra tecnica è quella dell’asportazione come sopra senza chiusura della ferita chirurgica che guarirà per seconda intenzione. Questo comporterà un periodo più lungo di convalescenza con un tasso di recidiva inferiore. Un’altra tecnica prevede la chiusura della ferita con l’allestimento di lembi di scorrimento nel caso vi sia stata un’ampia asportazione dei tessuti interessati dalla flogosi. L’intervento in questi casi è più complesso ma in mani esperte ottiene buoni risultati accorciando i tempi di guarigione.

INFO PATOLOGIA
Sono due tappe distinte di una sola condizione patologica con diversa sintomatologia ed evoluzione clinica. L’ascesso è la fase acuta di una infezione che origina dalle ghiandole secernenti muco situate nel canale anale mentre la fistola è la fase cronica di questa infezione. L’infezione che origina a livello di una ghiandola del canale anale si diffonde progressivamente ai tessuti circostanti e può formare un canale che può estendersi verso l’alto, verso il basso, orizzontalmente o circonferenzialmente a ferro di cavallo mettendo in comunicazione la ghiandola da dove è partita con la cute perianale. In genere l’ascesso si manifesta come una tumefazione anale o perianale dolente accompagnata o no da movimento febbrile. All’inizio della sua formazione può essere difficile la diagnosi in quanto il paziente lamenta solo un vago dolore senza manifestazioni visibili all’esterno. Qualche volta può essere presente solo un indurimento dolente all’interno del canale anale che in seguito darà una manifestazione clinica più evidente come tumefazione rossa, fluttuante e dolente. In qualche caso gli ascessi possono anche regredire spontaneamente o svuotarsi all’interno del canale anale ma il più delle volte devono essere drenati in anestesia locale e possibilmente in sala operatoria. Le fistole anali invece formano delle secrezioni siero-purulente, maleodoranti che fuoriescono da uno o più orifizi cutanei che hanno sede in regione perianale. Queste secrezioni imbrattano gli indumenti e creano disagio al paziente. In genere non sono dolorose ma lo possono diventare se l’orifizio cutaneo esterno si dovesse chiudere, allora si riformerebbe la condizione dell’ascesso. L’incidenza delle fistole anali è stata valutata in 12,3 casi per il sesso maschile ed in 5,6 casi per il sesso femminile su 100.000 persone.

DIAGNOSI E TRATTAMENTI
La diagnosi viene fatta con la visita proctologica. Per la valutazione del tragitto della fistola, che può essere superficiale o profondo, coinvolgendo i muscoli della regione anale, ci si avvale della Ecografia trans anale e della RMN. A secondo del rapporto che il tragitto fistoloso contrae con gli sfinteri le fistole vengono classificate in superficiali, transfinteriche, sovra sfinteriche, intersfinteriche ed extrasfinteriche. Il trattamento della fistola può risultare impegnativo e deve mirare a rimuovere l’infezione conservando la funzionalità degli sfinteri. A volte tutto questo si può ottenere con un solo tempo chirurgico, altre volte sono richiesti più tempi per evitare l’incontinenza anale. Il trattamento delle fistole viene fatto in regime di Day Surgery. Nel periodo post-operatorio il dolore è lieve e moderato ed è richiesta una accurata pulizia della ferita per evitare infezioni da contaminazione fecale ed ottenere una guarigione più rapida. Nel 2% dei casi è possibile che ci sia una recidiva.